2021年三支一扶公基備考：聊一聊醫(yī)療保障基金和即將實施的新規(guī)

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2020年12月國務(wù)院頒布了一項新的條例——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，并將在今年5月1日開始實施。這里涉及的醫(yī)療保障基金與社會保險有什么關(guān)系，新條例的實施會給生活帶來什么變化，讓我們今天探索一番。

什么是醫(yī)療保障基金?

《社會保險法》中規(guī)定了我國的社會保險主要有基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等，用于保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。而根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的規(guī)定，醫(yī)療保障基金則包括基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金和醫(yī)療救助基金等醫(yī)療專項資金。除此外，職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，也參照本條例執(zhí)行。

為什么要監(jiān)管醫(yī)療保障基金的使用?

長期以來，醫(yī)�；�金管理問題頻發(fā)，欺詐騙�，F(xiàn)象屢見不鮮，如有就職于社保局的人員，利用職務(wù)之便制作出院證明、費用清單、發(fā)票等虛假憑證，指使他人謊報醫(yī)療費用，騙取醫(yī)�；�金;有醫(yī)院門診部門涉嫌通過留用醫(yī)�？�、冒名使用、虛記項目、串換項目等手段騙取醫(yī)保資金;也有參保人員、醫(yī)療定點藥店等個人和單位以非法手段騙取醫(yī)保資金……以上現(xiàn)象，一方面是有關(guān)人員不懂法或知法犯法，另一方面也揭露了此前醫(yī)療保障基金監(jiān)管存在漏洞。

作為我國醫(yī)�；�金監(jiān)管領(lǐng)域的首部行政法規(guī)，《條例》對過去醫(yī)�；�金使用監(jiān)督管理諸多做法經(jīng)驗進(jìn)行了總結(jié)與集成，從總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任及附則五個方面闡述，涵蓋了50條具體內(nèi)容，為未來基金行政監(jiān)管和醫(yī)保經(jīng)辦工作指明了方向。

新條例如何監(jiān)管醫(yī)療保障基金的使用?

首先，在基金使用方面確保醫(yī)療保障基金�？顚Ｓ�。

《條例》第十九條規(guī)定，參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

《條例》第二十條規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

《條例》第二十一條規(guī)定，醫(yī)療保障基金�？顚Ｓ茫�任何組織和個人不得侵占或者挪用。

其次，處罰結(jié)果納入信用平臺。

《條例》第三十三條規(guī)定，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實施懲戒。

第三，騙保將被嚴(yán)懲!

1.針對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，《條例》第三十七條規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

2.針對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，《條例》第四十條，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù);

(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;

(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目;

(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

3.針對個人，《條例》第四十一條規(guī)定，個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：

(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;

(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;

(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

相信新規(guī)的實施，一定會守好群眾的“看病錢”“救命錢”!

【例1·多選】醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過( )、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

A.偽造

B.變造

C.隱匿

D.涂改

【答案】ABCD

【解析】本題考查社會保障制度知識�！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。因此，選擇ABCD選項。

【例2·多選】個人有下列( )情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回;屬于參保人的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：

A.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用

B.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇

C.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益

D.本人持醫(yī)療保障卡就醫(yī)住院

【答案】ABC

【解析】本題考查社會保障制度知識�！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定，個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：

(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;

(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;

(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

因此，選擇ABC選項。

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